到这里为止，一切都很顺利。



下一步应该是确诊。



林述站在赵学峰的诊室门口。他已经在脑子里准备好了下一句话——“赵老师，要不要做个CTPA确认一下？”



但他没有说出来。



因为他在走回来的路上想到了一件事。



郑美兰的肾。



CKD3期。肾小球滤过率——他翻了一下化验单——38mL/min。正常人是90以上，她只剩了正常人的四成不到。



CTPA需要静脉注射碘对比剂。碘对比剂经肾脏代谢，在肾功能正常的人身上这不是问题，但在郑美兰这个基线上——造影剂肾病的风险显著升高。



造影剂肾病意味着什么？她的肾可能从CKD3期直接滑到CKD5期，终末期，需要透析。



每周三次，每次四个小时，去医院，接管子。



她七十四岁。从转诊单上看，独居。



谁送她去？每周三次，谁送？



他站在门口，没有说话。



赵学峰看着他。



“说。”



“7床的D-二聚体升了六倍，DVT的可能性很大。下一步应该确诊，但她的肾——GFR只有38，做CTPA要打造影剂。”



他顿了一下。



“风险很大。”



赵学峰靠在椅背上，两只手交叉放在腹部。



“你发现了问题，很好。”



停了一下。



“现在你告诉我——你怎么解决。”



林述站在那里。



做CTPA，确诊DVT，如果有肺栓塞也能一起看到，金标准。但造影剂可能毁掉她的肾。



不做CTPA，她的肾暂时安全。但如果血栓已经脱落到了肺——漏掉了，肺栓塞可以致死。



一条路通向她的肾，一条路通向她的命。



“可以先做下肢超声？”林述说。



“超声可以做，”赵学峰说，“但超声如果是阴性的——你能排除肺栓塞吗？”



“不能。”



“所以你还是要面对那个问题：做不做CTPA，拿她的肾去赌一个可能存在也可能不存在的肺栓塞。”



诊室外面，有人在咳嗽，推车的轮子在走廊里滚，分诊台的电话在响。



林述想了大概一分钟。



“先做下肢超声。如果超声发现了近端DVT——股静脉或者腘静脉有血栓——直接开始抗凝，不需要CTPA。因为不管有没有肺栓塞，近端DVT本身就是抗凝治疗的指征。”



他停了一下。



“只有超声阴性，但临床评分仍然高度怀疑肺栓塞的情况下，再考虑CTPA。到那个时候再权衡造影剂的风险。”



他说完了，看着赵学峰。



这个方案不完美。超声看不到肺部，如果血栓已经跑到了肺动脉但腿上的源头没了——他还是得面对CTPA的问题。



但至少先用最小的代价获取最够用的信息。



赵学峰看着他。



然后他的嘴角动了一下，很浅。林述以前没有在他脸上见过这个表情。



“去做。”



林述转身走了。



...



超声室。



下肢血管超声。



林述站在旁边看超声科的医生操作。探头沿着郑美兰的右侧大腿内侧一路往下，画面上黑白的血管截面在流动。探头加压，正常的静脉在加压的时候会被压扁。



股总静脉，加压